OŚWIADCZENIE „SZPITALI POMORSKICH” dot. wypowiedzi prof. B. Karaszewskiego
Z dużym zainteresowaniem, ale jednocześnie zdziwieniem i smutkiem wysłuchaliśmy wywiadu jakiego udzielił Radiu Gdańsk prof. Bartosz Karaszewski w audycji „Bądź zdrów” w dn. 11 maja br. Zdumiewa fakt, że główny ekspert zespołu ds. udaru w Departamencie Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia, którym jest Pan Profesor, który bez wątpienia ma istotny wpływ na strukturę całego system leczenia udaru niedokrwiennego w Polsce, i który nigdy nie odwiedził Oddziału Udarowego w Szpitalu Specjalistycznym w Wejherowie, w którym wykonuje się trombektomie mechaniczne, przedstawia opinie krzywdzące, a w swej istocie, po prostu nieprawdziwe. Uważamy, że ze względu na dobro pacjentów, do niektórych z tych opinii jesteśmy zobowiązani się ustosunkować.
Pan Profesor stawia naszemu Oddziałowi, leczącemu od ponad dwóch lat ostre udary niedokrwienne mózgu metodą trombektomii mechanicznej zarzut braku odpowiedniej ilości personelu. W naszym ośrodku jest dwóch niezależnych operatorów, dwóch zewnętrznych wspierających operatorów i jeden operator w trakcie szkolenia w leczeniu interwencyjnym udaru niedokrwiennego mózgu. Jest to ilość całkowicie pokrywająca zapotrzebowanie tego typu ośrodka.
Niestety, ale dalekie od prawdy i bolesne dla nas jest stwierdzenie Pana Prof. Karaszewskiego, że najtrudniejsze i najcięższe przypadki odsyłamy do szpitala uniwersyteckiego. Prawdą jest, że w ciągu ponad dwóch lat aktywności ośrodka, ze względów techniczno-organizacyjnych, zmuszeni byliśmy odesłać pojedynczych pacjentów do Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku.
Jednak osoby zainteresowane tematem z łatwością mogą dotrzeć do ogólnodostępnej publikacji w prestiżowym czasopiśmie, gdzie szczegółowo opisujemy ciężkość naszych pacjentów i wyniki ich leczenia (Pawłowski K, Dziadkiewicz A, Podlasek A, Klaudel J, Mączkowiak A, Szołkiewicz M: Thrombectomy-Capable Stroke Centre-A Key to Acute Stroke Care System Improvement? Retrospective Analysis of Safety and Efficacy of Endovascular Treatment in Cardiac Cathlab. Int J Environ Res Public Health. 2023 Jan 26;20(3):2232). Uzyskane przez nas wyniki leczenia porównaliśmy jedynie z wynikami uzyskiwanymi w najlepszych ośrodkach stosujących trombektomię mechaniczną na świecie, ponieważ wyniki ośrodka uniwersyteckiego w Gdańsku nie są nigdzie oficjalnie opublikowane.
Zarzut Pana Prof. Karaszewskiego, dotyczący małej ilości wykonywanych trombektomii w Wejherowie jest o tyle chybiony, że dotyczy ośrodka, który mając na uwadze dobro swoich pacjentów, leczy ich metodą trombektomii mechanicznej ze środków własnych. Pomimo starań, ośrodek w Wejherowie nie jest umieszczony na liście pilotażowej Ministerstwa Zdrowia, a tym samym jest pozbawiony finansowania. Brak refundacji tych wysokospecjalistycznych zabiegów powoduje, że na obecnym etapie nie możemy oferować tego leczenia chorym z innych ośrodków.
Zdaniem Pana Profesora w najlepszym modelu centra udarowe leczące chorych metodą trombektomii mechanicznej powinny być nieliczne, ale za to bardzo duże i doświadczone. W Stanach Zjednoczonych wprowadzany jest aktualnie model, w którym małe ośrodki udarowe, po odpowiednim przygotowaniu kardy, przekształcane są w ośrodki w gotowości trombektomijnej (Thrombectomy Capable Stroke Centers). Dzięki takiej rearanżacji scentralizowanego dotychczas systemu, większa ilość chorych dociera na czas, a pierwsze wyniki leczenia są bardzo zachęcajace. Jednocześnie w USA centra przeprowadzające 25-30 trombektomii rocznie uznaje się za duże, a ilość 10 zabiegów trombektomii mechanicznej wykonywanych rocznie uznaje się za ilość wystarczającą dla zachowania jakości certyfikowanych operatorów (Mission Thrombectomy 2020+).
Jednocześnie z badań przeprowadzonych przez europejskie towarzystwo ESMINT wynika, że wśród europejskich ośrodków trombektomijnych, połowa wykonuje poniżej 150 procedur rocznie (14th Congress of the European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy 2022 Meeting Abstracts -Mechanical thrombectomy practices in Europe: results from an international survey from the ESMINT society).
Pan Profesor twierdzi, że nie ma potrzeby znacznego zwiększania ilości ośrodków wykonujących trombektomię mechaniczną, bo ilość udarów niedokrwiennych, ani ilość zabiegów, nie będzie znacząco rosła, i na pewno nie przekroczy 10% pacjentów leczonych metodami inwazyjnymi w udarze niedokrwiennym.
Trendy w leczeniu obserwowane na świecie przeczą tezie o stabilnej ilości chorych z dużym udarem, którzy są kandydatami do leczenia inwazyjnego. Obecnie wiemy, że wielu pacjentów dotąd nieleczonych może skorzystać z trombektomii mechanicznej, zarówno leczonych w tzw. późnym oknie czasowym (badania DAWN, DEFUSE), jak i pacjentów z zamknięciem tętnic średniej wielkości (MVO), których dotychczas standardowo nie leczono. Co więcej, statystyka pokazuje niepokojący wzrost zapadalności na udary niedokrwienne mózgu w Europie wschodniej, w przeciwieństwie do zachodu, gdzie udało się te trendy wyhamować. Amerykańskie zalecenia (American Heart Association Guideliness) oceniają ilość pacjentów z udarem niedokrwiennym i zamknięciem dużego naczynia ( potencjalnych kandydatów do trombektomii) na 30%, Pan Profesor ocenia to na 20%, lecz równocześnie zakłada, że leczyć będziemy ok 10%.
Według statystyk, w Polsce jest ok. 64 tys. udarów niedokrwiennych na 38 mln populacji. Można założyć, że w rocznie w województwie pomorskim około 4000 pacjentów zapada na udar niedokrwienny mózgu. Jeśli 10-20% z nich będzie kandydatami do leczenia interwencyjnego, to oznacza to 400-800 zabiegów trombektomii mechanicznej rocznie (w województwie wykonujemy ich ok 300), więc drugie tyle pacjentów jest dziś nieleczonych.
Według opublikowanego w 2023 badania MT-GLASS dostępność do trombektomii mechanicznej w Polsce jest około dwukrotnie niższa, niż w sąsiadujących z nami krajach bloku wschodniego (Polska ok 14%, Czechy 26%, Słowacja 27%) i odległa od ocenianych krajów rozwiniętych (37% USA, 46% Australia). Należy więc założyć, że bardziej prawdopodobne jest, że ok 20% pacjentów będzie kandydatami do leczenia inwazyjnego.
Nie znamy dokładnych danych dotyczących jakości leczenia udarów niedokrwiennych w Polsce. Wiemy, że czas to mózg i że każde opóźnienie leczenia o 1 minutę skutkuje śmiercią 2 mln neuronów i gorszym rokowaniem chorych. Z badań wynika, że 120 minutowe opóźnienie leczenia skutkuje 20% mniejszą szansą na dobry wynik leczenia inwazyjnego.
Nie ma wątpliwości, że chorzy z dużym udarem niedokrwiennym powinni trafiać, w ciągu godziny od zachorowania, do oddziałów – ośrodków zapewniających pełne spektrum leczenia inwazyjnego. Aby zapewnić wysoką jakość leczenia udaru niedokrwiennego metodą trombektomii mechanicznej oraz poprawę rokowania tych chorych, w naszym województwie należy stworzyć taką sieć ośrodków, która pozwoli na zrealizowanie powyżej zaznaczonych celów. Biorąc to pod uwagę powyższe estymacje, w województwie pomorskim istnieje, naszym zdaniem, potrzeba stworzenia jeszcze przynajmniej 2-3 ośrodków zabiegowych.
Małgorzata Pisarewicz
Dyrektor ds. Komunikacji Społecznej i Promocji
„Szpitali Pomorskich”